철결핍 빈혈

출처:

1) 대한내과학회지 제 66권 제 5호 2004 <빈혈의 진단 및 치료>

2) 대한내과학회지 제 89권 제 1호 2015 <철결핍빈혈의 치료>

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◆빈혈의 정의​

Hb: 남자 13mg/dl, 여자 12mg/dl, 임산부 11mg/dl 미만일 경우

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◆빈혈의 감별​

CBC, Reticulocyte count, PB smear 등

-MCV (평균 적혈구 용적)에 따라 macrocytic, normocytic(80~100fl), microcytic 구분

-망상적혈구 수 측정 : 골수에서 말초혈관으로 나온 미성숙 적혈구. 정상: 1~2%, 4만~10만개

감소되는 경우 골수에서 적혈구 생성 부족이 원인

증가된 경우 골수에서 생성에는 문제 없고, 출혈 또는 용혈로 소실된 적혈구 보충 위해 미성숙한채로 말초혈액에 빨리 내보내진 것. 빌리루빈 측정하여 황달 없으면 출혈, 있으면 용혈성 빈혈

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◆국내의 빈혈 원인

microcytic anema는 대부분 철결핍성 빈혈. 확진은 serum iron, TIBC, ferritin 확인. 가임기 여성, 고령자 유의

macrocytic anemia는 대부분 vit. B12 결핍증

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◆철결핍 빈혈의 치료

경구 철분제 섭취. 하루 elemental iron 150~200mg를 2-3회 나눠 식간에 분복

2주후 1g/dl 증가시 효과있다고 판정

-경구 철분제의 주요 부작용 ; 위장장애(복부 팽만감, 복통, 변비, 설사 등) 없으면 6개월 이상 치료 지속

위장장애는 대개 철분 함량과 비례하므로 철분 함량을 줄여서 저용량부터 증량 투여하거나 비경구적 요법 시행

현재 국내에서 시판중인 경구 철분제: ferrous sulfate, polysaccharide iron complex, iron protein succinylate, ferric hydroxide poly maltose, carbonyl iron 등. 이 중 용해도가 좋고 흡수가 우수한 ferrous sulfate(훼로바 유, 철 80mg/1t)가 가장 많이 사용됨.

-철분제 복용시 음식과 함꼐 복용할 경우 철분 흡수 방해되므로 약제 복용 전/후 2시간 정도 공복 유지

-제산제, H2 blocker, PPI와 같은 위장약이나 칼슘제제, 퀴놀론, 테트라사이클린 같은 항생제, 우유, 커피도 철분 흡수를 억제함

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◆인체의 철 대사

-정상 성인은 체내 약 3-5g 철을 갖고 있고 이 중 2/3가 혈색소 내 존재하고 나머지는 저장철인 ferritin, hemosiderin, 근육 내 myoglobin 형태로 보관됨

-철은 십이지장 및 상부 공장(jejunum)에서 주로 흡수되며, 하루 1-2mg정도가 음식물을 통해 흡수됨

-인체는 효과적인 철 배설 수단이 없어, 매일 1-2mg정도 철이 피부 및 상피세포 탈락에 의해 소실되고, 인체 내 흡수된 철은 망상내피계의 대식세포를 통해 재활용됨. 따라서 철의 항상성 유지에는 철 흡수의 조절이 중요

-음식물에 철은 헴철(heme iron), 비헴철(non-heme iron)로 존재함

-헴철: 헤모글로빈, 미오글로빈에서 유래. 다른 음식에 의해 영향받지 않고 철-포르피린(iron-porphyrin)화합물로 흡수됨. 전체 음식중 약 10%정도이지만 흡수되는 철의 양은 1/3정도를 차지

-비헴철: 십이지장에서 ferric reductase에 의해 2가 철로 환원된 후 상피세포로 흡수됨. 상피세포의 ferroportin 전달체를 통해 혈장내로 전달됨. ferroportin에는 hepcidin에 대한 수용체가 존재. 이 상호작용으로 철 흡수를 조절하는 중추 역할 담당. 체내 철분 과잉일 경우 간세포에서 hepcidin 생성 증가 → ferroportin 통한 철 흡수 억제하는 식. 이렇게 흡수된 철은 transferrin과 결합하여 운반되어 혈색소 합성 등에 이용되고, 초과되는 철은 저장 단백인 apoferritin과 결합하여 페리틴을 형성함

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◆철결핍빈혈의 검사소견

-혈청 철은 감소, 총철결합능은 증가, 결과적으로 트랜스페린 포화도(transferrin saturation)은 20%미만으로 감소

-혈청 페리틴 : 골수 내 저장철의 양을 대표할 수 있는 지표. 철결핍 빈혈의 확진에 사용. IDA의 경우 대개 15mcg/l 미만으로 감소함

*하지만 만성질환에 의한 빈혈이 동반된 경우 트랜스페린이 증가하지 않아 총철결합능이 정상일 수 있으며, 또한 급/만성 염증이 동반된 경우에는 철결핍빈혈이 있음에도 혈청 페리틴 치가 정상범위일 수 있음

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◆적절한 철분제 치료 시 경과

치료 후 2-3일: 증상 호전

→ 1주: 망상적혈구 상승

→ 2주: 혈색소 상승

→ 6-8주: 혈색소 정상으로 회복

빈혈 교정 후에도 골수 내 저장 철이 충분히 축적되도록 약 6-12개월정도 추가로 철분제 복용하도록 함

*치료에 적절한 반응 없는 경우: 원래 진단이 잘못된 경우(thalassemia, 만성질환에 의한 빈혈 등), 철분제 복약 순응도 낮은경우, 지속적인 실혈 등 확인해야

*불응성 철결핍빈혈: 경구 철분제를 4-6주 정도 복용해도 혈색소치가 1g/dl 이상 상승하지 않는 경우. 위절제 수술력, 염증성 장질환, 자가면역성 위축성 위염, 헬리코박터 균 감염 등의 위장관 질환이 있는 경우. 선천적으로 TMPRSS6유전자 돌연변이로 철분 흡수에 장애가 있는 IRIDA 등.

*불응성 철결핍빈혈 상당수에서 IV 투여로 호전될 수 있음.

*IV 제제: iron sucrose (베노훼럼, 1일 최대 500mg), ferric carboxymaltose (페린젝트, 1일 최대 1000mg)