임신과 갑상선 질환

출처: 대한내과학회지 제85권 제2호 2013, <임신 중 또는 산후 갑상선 질환의 해석 및 치료>

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-임신시 요오드 충분 지역 산모들은 10%정도 갑상선 크기 증가함

-임신 전에 비해 갑상선호르몬 생산도 50% 증가함

-갑상선호르몬의 생산에 영향을 미치는 호르몬 : 1) hCG, 2) 에스트로겐

1)hCG : 태반에서 분비되며 TSH와 같은 알파아 단위와 hCG로서의 특이성을 지닌 베타아 단위로 이루어짐. 임신 초기부터 hCG가 늘면서 갑상선 자극효과, 이에 따라 임신 10주까지 TSH는 20-50%정도 오히려 낮게 유지됨.

2)에스트로겐 : 간에서 TBG(thyroxine binding globulin) 합성을 증가시킴. TBG농도에 영향을 받는 총T4 측정시 이를 감안해야함

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갑상선 기능의 평가

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-갑상선 기능을 평가하는데 가장 예민한 것은 TSH

-임신 시에는 hCG로 인해 임신 10주까지 TSH는 20-50% 정도 오히려 낮게 유지됨

-hCG는 임신 2삼분기부터 분비가 줄어들어서 임신 2,3삼분기에 갑상선 기능 평가에 TSH가 우월함

-미국갑상선학회 가이드라인: 1삼분기 0.1-2.5mIU/L, 2삼분기 0.2-3.0mIU/L, 3삼분기 0.3-3.5mIU/L로 유지하도록 함

-유리 갑상선호르몬 측정시 쓰이는 면역분석법은 갑상선호르몬과 결합하는 단백질(TBG)농도가 변하면 측정값이 정확하지 않음. 따라서 단백질과 결합된 총 갑상선호르몬을 측정하는 방법을 더 추천함. 임신시 TBG가 증가한다는 것을 감안해야함. TBG농도는 임신 6-8주부터 증가하며 분만 시까지 높게 유지되며, 2삼분기에 이르면 총 T4가 임신 전에 비해 1.5배 정도 늘어남

-임상적으로 TSH를 기준으로 평가하는 것이 유용함

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임신 중 갑상선 기능저하증​

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-현성 갑상선 기능저하증(overt hypothyroidism): 1)유리T4의 감소 및 TSH(>2.5mIU/L) 증가 또는 2)유리T4 농도에 관계없이 TSH가 10mIU/L 이상인 경우로 정의함

-무증상 갑상선 기능저하증(subclinical hypothyroidism): 유리T4가 정상이면서 TSH가 2.5-10mIU/L일 때로 정의함

-현성의 경우 태아의 발달에 나쁜 영향, 임신합병증 증가와 연관있어 반드시 치료해야함. 경구 레보티록신 투여. 치료 목표치는 삼분기에 따른 TSH 농도

-적절한 용량 조절 등을 위해 임신 16-20주까지 매 4주마다, 임신 26-32주 사이에 적어도 한번 이상 TSH, 유리T4측정함

-무증상의 경우 갑상선 자가항체(TPO항체) 유무로 갑상선호르몬치료 고려함. TPO항체 양성이면서 무증상갑상선 기능저하증의 산모는 치료하는 것을 권고함. 치료하지 않을 경우 주기적 측정하여 현성으로 진행되는지 확인해야함.

-저티록신혈증(hypothyroxinemia: TSH는 정상이면서 T4가 참고치의 5-10% 낮은 것)의 경우 임신 중에 치료 권고하지는 않음

-갑상선호르몬치료를 받는 갑상선 기능저하증 환자에서 임신을 알게 되면 LT4 복용량을 평소보다 25-30% 증가시키도록 해아하고, 출산 후에는 임신 전 용량으로 감소시키도록 하며 이에 대한 평가는 산후 6주경에 시행함

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임신 중 갑상선 기능항진증

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-갑상선중독증의 원인이 임신 과다구토(hyperemesis gravidarum) 때문이라면 구토증상 완화, 수액공급으로 탈수 교정 치료함

-갑상선중독증의 원인이 그레이브스병 때문이라면 임신 초기에는 PTU(propylthioruracil)를 선택함. 임신 중 항갑상선제의 초기 용량은 갑상선 기능항진증의 심한 정도에 따라 결정함. 대체로 일일용량 메티마졸 5-15mg, PTU 50-300mg으로 적절히 나누어 복용하도록 함. 임신 1삼분기가 지나면 메티마졸로 변경하는 것을 최근 가이드라인에서 제시함. 용량 조절을 위해 갑상선 기능검사 2-6주 간격으로 실시하며, 치료 목표는 혈중 유리 T4 농도를 정상 상한선 근처로 조절하는 것.

-그레이브스병 여성 일부는 임신 초기에 증상 악화를 경험하기도 하나 중기, 후기로 진행하면서 대부분 호전되므로 이에 따라 항갑상선제 용량을 적절히 감량하는 것이 필요함. 임신 말기에는 약 20-30% 환자에서 항갑상선제를 중단할 수 있는 것으로 알려짐

-항갑상선제와 갑상선호르몬 병합요법은 태아의 갑상선 기능항진증과 같은 드문 경우를 제외하고는 임신 중에 사용하지 않도록 함

-임신 중 그레이브스 병 치료하다가 항갑상선제 부작용 등으로 갑상선 절제술을 고려하는 경우 적절한 시기는 2삼분기임

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임신 중 갑상선 결절

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-FNA를 임신 기간에 관계없이 시행할 수 있음

-양성 소견을 보인 결절은 빠르게 자라거나 심한 압박 증상을 보이는 경우 제외하고는 수술이 필요하지않음

-암으로 나온 경우 임상상에 따라 치료방침 결정

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산후갑상선염

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-출산 후 갑상선중독증의 가장 흔한 원인은 산후갑상선염이다

-임신 전에는 정상 갑상선 기능을 가졌다가 출산 1년 내에 생기는 갑상선 기능 이상을 뜻함

-전형적으로는 일시적 갑상선중독증 -> 갑상선 기능저하증으로 진행 -> 다시 정상 갑상선 기능으로 회복함. 하지만 10-20%에서 정상으로 회복되지 않고 기능저하증을 그대로 갖게 됨

-갑상선중독증시기의 경우 대부분 무증상이나 증상 호소할 경우 베타차단제로 치료하며 항갑상선제는 투여하지않음

-갑상선 기능저하로의 이행여부 확인위해 산후 1년까지 TSH를 매 2개월마다 특정해야함

-갑상선기능저하시기에 증상이 있다면 4-8주 후 TSH 재측정해보고 증상이 심하거나 임신 예정이거나 치료를 원한다면 레보티록신 투여함. 증상이 없다면 4-8주 후 TSH 반복 측정해서 계속 정상치 벗어나서 높다면 레보티록신 치료해야함. 투여 시작후 얼마나 오랫동안 투여해야하는지는 체계적 평가된 바 없음. 임신 예정이거나 임신/수유중인 경우에 정상 갑상선 기능을 유지해야 하며, 그게 아니라면 용량 줄여보는 것은 치료 시작 6-12개월 후에 시작할 수 있음

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